脳梗塞や脳出血の治療

目次

脳梗塞の治療法

脳梗塞を起こした人が病院に運ばれると、まず最初に呼吸、脈拍、血圧、体温を正常に戻すための治療が行なわれます。血圧が低い場合には輸液が、脈拍数が多すぎるときにはβ遮断剤などの薬で安定させます。脈拍数が遅すぎる場合には、ペースメーカーを埋め込むこともあります。また、発熱は、たとえ1~2度でも脳の損傷を急激に悪化させるため、発熱がある場合には、解熱剤などで熱を下げます。
脳梗塞が起こると、梗塞が起きた中心部分は、血管が完全に詰まって1時間くらいで脳細胞が死んでしまいますが、周辺部分は1~数時間はまだ生きています。そのため、早めに適切な治療を行ない、血栓を溶かして血流を回復させれば、機能を回復することも可能です。しかし治療開始が遅れると周囲の組織も徐々に壊死に陥り、1本の血管が詰まっただけなのに時間とともに梗塞は少しずつ大きくなっていきます。
また、血栓を溶かすといっても、詰まってすぐならよいのですが、3~4時間以上たってしまうと、詰まった血栓を溶かしたときに、壊死に陥った組織に大量の血液が入り込み、部分的に出血を起こすこともあります。 ですから脳梗塞ではなるべく早く、できれば発症して3時間以内に治療が開始できるよう、すぐに専門医のいる病院に患者さんを運ぶ必要があります。 発症したばかりの脳梗塞の治療は、内科的な薬物療法が主体になります。脳外科の手術が有効なのは、小脳に大きな梗塞がある場合や、大脳全体が梗塞のためにはれ上がって、生命の危険があるときです。  
治療薬には脳のむくみをとる抗脳浮腫剤、血栓溶解剤、抗血小板剤、血栓の再発を防ぐ抗血栓剤、脳保護剤などがあります。近年は、設備の整った専門病院で早期に治療を受けた場合、脳梗塞発作で亡くなる人は10%以下になっています。発作を起こした人の約45%は、完全に社会復帰しています。ただし、残念ながら、残りの人には何らかの後遺症が残り、重い場合には寝たきりになったり、車椅子の生活を余儀なくされたりすることもあります。
また、発症後1年以内に、10人に1人弱の割合で再発を起こします。再発すると後遺症がさらに強くなり、寝たきり状態や認知症などを引き起こす確率が高くなります。再発の予防には、高血圧や動脈硬化など原因となる病気をきちんと治療しておくことと、抗血小板剤を毎日服用することが基本になります。なお、心原性脳塞栓症の再発予防には、抗血小板剤よりも抗凝固剤などのほうが効果的とされています。

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脳梗塞の新しい薬物療法

脳梗塞の治療で、最近注目を集めているのがt-PA(組織プラスノミノーゲン活性化因子)という薬を用いたt-PA静注療法です。この薬を発症後3時間以内に投与すると、後遺症を大幅に軽減できるとされています。
この薬は血栓を溶かす血栓溶解剤と呼ばれる薬の一種です。脳梗塞の場合、血管をふさいだ血栓をいかに早く除去して、血液の流れを回復させるかが治療の成否を大きく左右します。血栓は、血液中のフィブリノゲン(線維素)が、いろいろな要因によって固形成分のフィブリン(線維)に変わることによって発生します。したがって、フィブリンを溶かすことができれば、血栓もなくなるわけです。
血液中にはプラスミンと呼ばれる成分が含まれていて、フィブリンを溶かす働きがあります。プラスミンはプラスミノーゲンと呼ばれる物質からつくられるので、プラスミノーゲンの働きを高める薬が開発されました。しかし、当初開発されたウロキナーゼやストレプトキナーゼという薬は、血栓そのものを溶かす作用が弱いうえに、大量に使うと、逆に出血しやすくなるという欠点がありました。このため、これらの薬剤を大量に使った脳梗塞治療では、脳出血を起こしたりして死亡する人が増えるという結果になり、脳梗塞に対する血栓溶解療法の試みは中止せざるを得ませんでした。
しかし、プラスミノーゲンの働きを高めて血栓を溶かすという方法は基本的に正しい試みであり、その後も研究が進められました。その結果、1980年代に第2世代の血栓溶解剤として開発されたのが、血栓を溶かす作用が高く、出血も起こしにくいt-PAなのです。当初は心筋梗塞の治療薬として用いられましたが、その後、米国や日本で脳梗塞の治療に大きな効果があることが証明され、日本では2005年10月に、脳梗塞の治療薬として承認されています。ただし、副作用による出血が完全になくなったわけではないので、この薬の使用については、発症後3時間以内の患者であることなど、いくつかの条件が設定されています。
なお、t-PA以外の新しい治療薬としては、脳保護剤に分類されるエダラボンという薬があります。脳梗塞が起こると、血液が送られなくなった脳細胞は、機能を停止した仮死状態に陥り、さらにそのまま血流が止まった状態でいると完全に死んでしまいます。仮死状態の間に血流を回復できれば障害を最小限で抑えることができるのですが、仮死状態の間にフリーラジカル(活性酸素)が発生し、周囲の脳細胞を破壊しつづけます。エダラボンは、このフリーラジカルの働きを抑えて脳細胞を守る作用があり、発症後、24時間以内に用いると効果が高いといわれています。

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脳出血の治療法

脳出血の治療は、血腫による脳の損傷を軽くし、再出血や血腫の増大を防ぎ、圧迫によって血腫の周囲の2次的変化が進まないようにすることが目的になります。このため内科的治療としては、頭蓋内圧亢進に対する抗脳浮腫剤の投与、血圧のコントロール、電解質のバランスの維持、合併症の予防と治療が基本になります。外科的治療が必要かどうかの検討も同時に行なわれます。血腫の増大は、発症してから数時間以内に約20%の患者さんにみられ、多くの場合は発症6時間以内に止まります。一方、脳浮腫は脳ヘルニアを起こして、予後に重大な影響を与えます。通常、脳浮腫は3日目から強くなり、ピークとなるのは1~2週間目ぐらいです。
脳出血の治療で最も重要なのは血圧のコントロールです。脳には、血圧の変動に対して、脳の血流を一定に保つ機能がありますが、脳出血が起きた当初はこの機能が働かないため、脳の血流は血圧の上がり下がりに合わせて変動します。
そのため、急に血圧を低下させると脳の血流量が減り、脳内を流れる血液の循環が悪くなるので、降圧剤を用いる場合には、薬の投与前の血圧の約80%を目標として血圧をコントロールします。一般には、降圧目標を収縮期血圧で160~170mmHg程度とするのがよいとされています。
脳出血の外科的治療は、頭蓋骨を開いて血腫を除去する方法と、特殊な器具を使って頭蓋骨の一部に孔をあけ、そこから血腫を吸引する方法(定位的血腫吸引術)があります。近年は、定位的血腫吸引術が行なわれるケースが増えています。
なお、脳出血では、いろいろな合併症が起こる可能性があります。なかでもけいれん発作や発熱、消化管出血、電解質異常、高血糖、下肢静脈血栓症などは、予後を大きく左右するので、それらに対する治療も重要なポイントです。

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くも膜下出血の治療

脳卒中全般にいえることですが、なかでもくも膜下出血では、発病直後に、いかに適切な処置が行なえるかが、病気の予後を大きく左右します。このため絶対安静にして救急車で脳神経外科に運び、手術が必要かどうかを早急に調べます。
くも膜下出血の原因で最も多いのは脳動脈瘤破裂ですが、現在では破裂した動脈瘤をクリップでとめる手術や血管内治療が行なわれ、成果を上げています。ただしこれは再出血防止が目的であり、破壊された脳組織が回復するわけではありません。脳の血管奇形が原因で出血が起きた場合には、奇形部分を摘出する手術や、ガンマナイフによる放射線治療が行なわれます。血圧のコントロールなどの全身管理も重要です。

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脳卒中の後遺症とリハビリ

後遺症をいかに克服するかが治療の大切なポイント

治療法の進歩によって、かつては死の病とされた脳卒中も、命が助かるケースが増えてきました。しかし、命が助かったからといっても、それでよし、というわけにいかないのが脳卒中の厄介な点です。重い後遺症が残れば、その後の生活に大きな支障が出て、一般の人と同じ生活が送れない、ということにもなりかねません。
後遺症の問題は、脳卒中の治療の重要なポイントとなのです。ただ、後遺症は、適切な治療と根気強いリハビリによって、克服することも可能です。現実を冷静に受け止めて、患者さんだけでなく、家族全体で前向きに対処していくことが大切です。主な後遺症としては、手足のマヒや言語障害、視覚障害、感覚障害などがあり、脳のどの部分に障害が起きたかによって、後遺症も異なってきます。

片マヒ

脳の運動中枢や神経線維が障害されて片方の手足にマヒが起こる状態を「片マヒ」と呼びます。大脳は左右の半球に分けられますが、左半球は右半身を、右半球は左半身をコントロールしています。このため、左の運動中枢が障害されると右半身にマヒが起こり、その逆もあります。マヒの度合いは、手足のしびれやふるえといった軽いものから、まったく動けず、痛みなどの感覚もなくなる重いものまで、脳にどの程度の障害が及んだかによってさまざまです。
足のマヒでいえば、寝たきりになる人はほとんどいません。適切な治療とリハビリを行なえば、片マヒの患者さんの約80%以上が、杖などを使って一人で歩けるようになります。脳の障害が軽ければ、完全回復も可能です。大切なのは諦めずにリハビリに励むことです。そして、回復が望めない場合でも、現状を維持し、残された機能を生かすためのリハビリを続けることが、後遺症を克服するうえで最も重要なのです。

言語障害

言語障害も、障害の起きた脳の場所によって症状が違ってきます。側頭葉に障害が起こった場合には、言葉を聞いて理解する力が低下し、相手との会話が成り立たなくなります。このような症状をウェルニッケ失語といいます。側頭葉には言葉を聞いて理解する感覚性言語中枢(ウェルニッケ中枢)があり、この部分が障害を受けてしまうと、音としては聞こえますが、判別ができなくなり、相手の言葉を理解できなくなります。また、発音自体は問題ないのですが、話すときに言葉を正しく選択できず、意味のある言葉になりません。精神障害と間違えられることがよくあります。
一方、思考や判断、計算などをつかさどる前頭葉に障害を受けると、言葉を理解できても、話そうとすると言葉にならなくなります。これはブローカー失語といい、手足を動かすための指令を出す運動中枢や、言葉を話すための機能を調整する運動性言語中枢が障害されることが原因で起こります。そのほかにも、言葉を理解することも話すこともできない全失語、言葉を理解できても簡単な単語を忘れてしまう健忘性失語があります。
これらの失語症は、発病後6か月を過ぎてから回復することもあります。失語症のリハビリは、病状や精神状態が安定してから始め、根気よく続けることが大切です。また、舌やのどなどの発音に必要な筋肉にマヒがあると、ロレツが回らなくなり、言葉がつかえてしまうマヒ性構音障害が起こります。この場合には、早い段階で、顔や口、舌を動かす練習が必要になります。

視覚障害・感覚障害

視覚障害とは、視野の片側半分が見えにくくなるもので、半盲とも呼ばれます。両目のどちらにも起こる可能性があり、慣れるまでは見えない部分にある壁などにぶつかったり、読み書きが不自由になります。このような場合は、顔ごと上下左右に動かして周囲を確認し、欠けている視野を補う必要があります。 感覚障害は、マヒのある手足がしびれたり、痛みや熱さ、冷たさ、圧迫感などを感じにくくなることです。痛みを感じないため、けがややけどしても気づかないことがあります。とくに台所や浴室では、このような事故が起こりやすいので注意が必要です。手足のしびれは、発病後何か月もたってからあらわれることがあります。

失認・失行

失認というのは、見えたり聞こえたりすることはできても、それが何であるか理解できないことをいいます。脳卒中でよくみられるのは左半側空間失認で、自分から見た左側半分の空間が認識できなくなり、左側にあるものを無視してしまいます。たとえば、どこかに出かけても、左側を認識できないために、左に曲がるべき場所で曲がることができず、いつまでも目的地に辿りつけないといったことが起こります。失認がみられる場合、家族は患者さんが左側を認識できないということを念頭に置いて接する必要があります。 一方、失行とは、マヒなどの運動障害がないのに、簡単な動作がうまく行なえなくなることをいいます。コップの水を飲むという何気ない行為にも、視覚や皮膚感覚、さまざまな筋肉の動きを総合的にコントロールする機能が必要です。脳の局所に障害が起こると、それらの機能がうまく働かなくなり、服のボタンがかけられない、スムーズに歩けないといった症状があらわれます。そのほかにもさまざまな症状が日常生活の中で出てきますが、家族は患者さんに正しい行為を毎日繰り返し教えていくことが大切です。

情緒障害

一般に、脳卒中の後遺症というと、手足のマヒや言語障害など身体的な症状を思い浮かべがちですが、意欲の低下や気分の落ち込み(仰うつ状態)といった情緒障害も、脳卒中ではしばしばみられる後遺症の一つです。患者さんにとって突然体が思うように動かない事実は大変なショックであり、気分が暗くなったり、感情の起伏が激しくなることがあります。このような症状が長く続くと、リハビリに消極的になり、後遺症の回復を遅らせることにもなりかねません。家族や周囲の人の気づかいや励ましが何よりも必要です。

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後遺症はリハビリでどの程度、回復するか

後遺症はどの程度回復するものなのか、一生このままの状態なのかなどは、患者さんや家族が最も心配することでしょう。
一般的には、後遺症で最も多いのが手足の片マヒです。手のマヒが残るかどうかは、発作が起きてから1か月めと3か月めが目安とされます。発作当日から手が動かせるようであれば、完全に回復します。また、1か月以内に動くようであれば、不自由なく使える程度まで、3か月以内に動くようなら、健康な手に対する補助的な役目として使える程度までの回復が望めます。一方、足のマヒの場合は、発作後1か月以内に、寝た状態で足で自転車をこぐ動きができれば、正常の歩行ができるようになります。3か月たっても立てひざができないと歩行ができる期待は低くなりますが、いずれにしてもリハビリを根気よく続けていくことが大切です。

脳卒中リハビリの進め方

リハビリでは、手足のマヒなど、脳の障害によって失われた機能を回復させることが目的になります。ただ、後遺症がどの程度回復するかは、なかなか事前に予測することができません。そこで、実際のリハビリでは「失われた機能を回復させる訓練」と同時に、「残された能力を開発する訓練」を行ない、万が一、機能が回復しなくても一定の生活ができるように努めます。
たとえば、半身がマヒし歩けなくなった場合には、歩く訓練と並行して、残された半身で、車椅子を操作する訓練をします。このように二本立ての訓練には、マヒがよくならなかった場合の対応策を準備しておくことのほかに、マヒがよくなるまでの生活を少しでも快適に過ごすために自立を促すという目的があります。
マヒは患者に最も不安を与える症状です。患者さんのなかには、車椅子の訓練を始めようとすると「マヒした半身はもうこれ以上、よくならない」という宣告と受け止め、訓練を拒絶する人もいます。しかし、脳卒中は、かぜや腹痛のように数日で治るものではありません。多くの場合、程度の差はあるものの何らかの後遺症をともないます。
いまある生活をできるだけ充実させながら、将来に向けた訓練を続けていくことが大切なのです。脳卒中のリハビリは、ふつう急性期・回復期・維持期の3段階に分けられます。

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急性期の訓練

脳卒中の場合、後遺症を最小限に抑えるためには、できるだけ早い時期にリハビリを始める必要があります。ベッドに寝たまま動かないでいると、筋肉が萎縮したり、関節が硬くなって動く範囲が狭くなったり、あるいは心肺機能や知的能力が低下したりするためです。このように、体を使わずにいることによって起こる心身の能力低下を、廃用症候群と呼んでいます。
最近では、廃用症候群を防ぐため、手術の翌日にはリハビリを始めるケースが増えてきて、患者さんが自分で体を動かせない場合には、病院のスタッフや家族が、患者さんの姿勢を変えたり、関節を動かしたりします。
また、脳卒中の場合、壊死した脳細胞の周囲には、機能を停止しているだけで完全には死んでいない細胞があります。早い段階でリハビリを始めることは、こうした仮死状態の細胞を生き返らせる効果もあるのです。もちろん、患者さんの状態によって、その内容は異なってきます。
症状が軽い場合で、脳の血管の状態を検査し、頭を起こしても病状が悪化しないと判断されたときは、発症後の早い時期から座るための坐位訓練を行ないます。しかし、症状が軽くても、頭を起こすことによって脳に血液が流れなくなってしまう危険性がある場合には、体を起こさず、寝た状態で関節を動かす練習(関節可動域訓練)をします。また、症状が重く意識がない場合には、関節可動域訓練に加え、関節をよい状態に保っておくこと(良肢位保持)も必要です。

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回復期の訓練

治療が終わって、リハビリ専門病院などに移り、運動能力などの生活に必要な機能の回復を図るのが回復期のリハビリの目的です。運動能力の回復が最も期待できる時期で、発症してから1~6か月が、回復期にあたります。理学療法士(PT)や作業療法士(OT)、言語聴覚士(ST)など、さまざまな医療スタッフが加わって、集中的な訓練が行なわれます。
訓練の内容は、マヒした手足に対する訓練と、起き上がったり、歩いたりといった動作の訓練が中心になります。
手足のマヒの回復は、自然治癒力によるところが大きいのですが、実際には、毎日、手足を動かす努力をしていないと、どの程度までマヒが回復してきたのかわかりません。また、関節を動かしていないと、関節が硬くなってしまう危険性があります。ただし、過ぎたるは及ばざるがごとしで、過度の訓練が痛みを引き起こし、可動域は広がっても、痛みのために動かせない、ということにもなりかねません。
動作の訓練は、障害によってできなくなった動作を、健康なときとは異なった方法でできるようにするものです。初めて体験する体の使い方なので、最初のうちは大変ですが、繰り返し練習し、覚えていかなくてはならない訓練といえます。
これらの訓練はリハビリルームで行なわれますが、それだけで終わってしまっては十分な効果は望めません。大切なのは、訓練によってできるようになった動作を、日常生活でも実践することです。リハビリルームで練習した動作を、積極的に生活のなかで行なうように努力することが大切なのです。もちろん、あまりにも時間がかかる動作、あるいはその動作を行なうだけで疲れきってしまうような動作は別です。無理のない範囲で、機能回復に努めればよいのです。
リハビリ専門病院のなかには、「患者さんにできることは、どんなことでも、時間がかかってもやってもらう」という方針の病院もあります。しかし、あまりに厳格にこの方針を実行すると、患者さんに多大な努力を強要するだけで、それに見合った効果が得られないで終わってしまうケースが少なくありません。生活のなかで行なう動作は、あらかじめ実用的なものであることを見きわめ、よく吟味しておく必要があります。

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維持期の訓練

自宅に戻って、リハビリで回復した機能を維持しながら、社会復帰をめざす時期です。せっかく取り戻した機能も、使わなければ再び失われてしまいます。自宅に戻ってからも、根気強くリハビリを続けることが大切です。ただ、病院などで医療スタッフに見守られながら行なうのと違って、自宅でのリハビリは患者さん自身がしっかりと目的意識をもっていないと長続きしにくいものです。リハビリといっても、この時期になれば特別な訓練は必要ありません。着替えや食事など、日常生活における動作を積極的に自分で行なうことが、そのままリハビリになるのです。
たとえば、回復期までの訓練で歩けるようになっていれば、できるだけ屋内・屋外を歩くようにします。散歩などは、身体能力だけでなく、知的能力の回復にも効果があります。もちろん、屋内にしろ屋外にしろ、家族や周囲の人が付き添って、転倒などの事故が起こらないよう注意する必要があります。
また、回復期までの訓練で歩くことができず、寝たきりや車椅子が必要な患者さんの場合、関節がかたまるのを防いだり、筋力の強化を図ることが大切になります。とくに関節の可動域確保は、リハビリの全期間を通じて、とても大切なことです。なお、知的機能は、発症後1~2年までは回復し続けるので、疲れない範囲でテレビを見たり新聞を読むなどして、脳を積極的に働かせるように心がけましょう。
このほか、維持期における生活の注意として、脳卒中の再発予防のために、きちんと血圧をコントロールすること、筋力が低下した体に負担をかけないために体重の増加に注意すること、定期的に通院して再発のチェックや回復度をみてもらうことなども大切です。
また、再発の予防にも努めてください。再発を繰り返すたびに、死亡率も高くなりますし、後遺症の度合いも強くなります。特に維持期になると、油断するケースが多くみられます。

■その対策については脳梗塞や脳出血の予防(再発予防含む)を参考にしてください>>

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世界保健機構(WHO)も認める鍼灸の効果

手足の運動麻痺やシビレ、言語障害、半盲などの後遺症には鍼灸治療も効果的です。 世界保健機構(WHO)では脳梗塞や脳出血の後遺症の対策として鍼灸治療を認めています。特に活脳鍼は回復期のリハビリと併用すると、目覚ましい効果が期待できます。

■世界保健機構(WHO)が認める鍼灸の適応症>>
■活脳鍼の実際の治療についてはこちらを参考にして下さい>>
■リハビリマッサージはこちら>>
■関連サイト、「龍ちゃんの健康講座」もご覧ください>>

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脳梗塞・脳出血